Online intakeformulier

Datum afgesproken consult*

Tijd afgesproken consult*

:

Persoonlijke gegevens

Naam moeder*

Geboortedatum moeder*

Adres*

Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode

Mailadres*

Telefoonnummer*

Baby

Naam baby*

Geboortedatum baby*

Wat was het geboortegewicht van je kind?*

Wat was het laagste gewicht van je kind?*

Op welke datum was dat?*

Wat was het gewicht van je kind bij de laatste keer dat hij gewogen werd?*

Op welke datum was dat?*

Gegevens moeder

Je hoeveelste kind is dit?*

Heb je eerder succesvol borstvoeding gegeven?*

Ja
Nee

Algemene gezondheidsvragen

Om een goed beeld te krijgen van je situatie wil ik een aantal dingen van je weten. Wil je aankruisen wat van toepassing is?

Ruimte voor toelichting op bovenstaande antwoorden

Zwangerschap en bevalling

Met hoeveel weken ben je bevallen?*

Is de zwangerschap spontaan tot stand gekomen?*

Hoe is je zwangerschap verlopen?

Hoe ben je bevallen?*

Toelichting, in het geval je 'Anders' hebt gekozen

Hoe kijk je terug op je bevalling?

Waren er bijzonderheden met jou of je baby tijdens of na de bevalling?*

Na de bevalling

Hoeveel voedingen kreeg je baby in de eerste 24 uur?

Heeft je baby andere voeding dan borstvoeding gehad?

Zo ja, wanneer, wat, hoeveel en hoe?

Krijgt je kind op dit moment andere voeding dan borstvoeding?*

Hoe vaak drinkt je kind per 24 uur?*

Gebruik je een fopspeen?

Ja
Nee

Baker je je kind in om te slapen?

Ja
Nee

Gebruik je een tepelhoedje?

Ja
Nee

Slaapt je kind bij jou op de kamer?

Ja
Nee

Hoeveel plasluiers heeft je kind nu per 24 uur?*

Hoeveel poepluiers heeft je kind nu per 24 uur?*

Hoeveel ontlasting zit er dan in de luier?*

Veeg in luier
Hoeveelheid ter grootte van een of enkele twee-euromunten
Vol

Hoe omschrijf je het gedrag van je kind tijdens de voeding?*

drinkt krachtig met grote slokken
drinkt langzaam, afwisselend grote en kleine slokken
heeft voortdurend aansporing nodig, valt vaak in slaap, voedingen duren lang

Hoe lang duurt een voeding meestal?*

Hoe omschrijf je je baby?*

Tevreden na een voeding, regelmatig wakker en alert, afgewisseld met korte en langere slaapjes
Rustig, slaapt heel veel en meldt zich (meestal) niet zelf voor een voeding, is vaak moeilijk wakker te krijgen
Onrustig en ontevreden, huilt veel en slaapt weinig

Algemeen

Wat is de reden voor het consult?*

Consultverslag*

Na afloop van het consult maak ik een verslag dat ik naar je mail. Indien er sprake is van een doorverwijzing door verloskundige, huisarts of consultatiebureau mail ik het verslag met jouw toestemming ook naar betreffende zorgverlener. Zo is deze ook op de hoogte van het gemaakte plan en afspraken.

Akkoord doorsturen consultverslag naar verloskundige
Akkoord doorsturen consultverslag naar consultatiebureau
Akkoord doorsturen naar:

Akkoord doorsturen naar:

Tarieven en voorwaarden

Toestemming*

Door het invullen van dit intakeformulier ga ik akkoord met de tarieven en voorwaarden zoals deze te vinden zijn op www.lactacoaching.nl