06-13045922 jacqueline@lactacoaching.nl

Facebook
X

Facebook
X

Home
Lactatiekundige nodig?
Online intakeformulier
Over mij
- Ervaringen
Links
Contact

Selecteer een pagina

Online intakeformulier

In te vullen voorafgaand aan het afgesproken consult.

Online intakeformulier

"*" geeft vereiste velden aan

Datum afgesproken consult*

MM slash DD slash JJJJ

Tijd afgesproken consult*

Uren

:

Minuten

Persoonlijke gegevens

Naam moeder*

Geboortedatum moeder*

MM slash DD slash JJJJ

Adres*

Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode

Mailadres*

Telefoonnummer*

Baby

Naam baby*

Geboortedatum baby*

MM slash DD slash JJJJ

Wat was het geboortegewicht van je kind?

Wat was het laagste gewicht van je kind?

Op welke datum was dat?

MM slash DD slash JJJJ

Wat was het gewicht van je kind bij de laatste keer dat hij gewogen werd?

Op welke datum was dat?

MM slash DD slash JJJJ

Gegevens moeder

Je hoeveelste kind is dit?

Heb je eerder borstvoeding gegeven?

Ja

Nee

Hoe ging dat?

Algemene gezondheidsvragen

Om een goed beeld te krijgen van je situatie wil ik een aantal dingen van je weten. Wil je aankruisen wat van toepassing is?

Ik gebruik medicijnen

Ik volg een dieet

Ik en/of mijn gezinsleden hebben allergieën

Ik heb diabetes

Ik heb last van winterhanden/wintertenen/fenomeen van Raynaud

Ik heb een borstoperatie ondergaan

Ik heb een schildklierafwijking

Ik heb een BMI boven de 30

Ik heb regelmatig last van schimmelinfecties

Ik heb andere (dan bovengenoemde) gezondheidsklachten

Ruimte voor toelichting op bovenstaande antwoorden

Zwangerschap en bevalling

Met hoeveel weken ben je bevallen?

Is de zwangerschap spontaan tot stand gekomen?

Hoe is je zwangerschap verlopen?

Hoe ben je bevallen?*

Spontane vaginale bevalling

Ingeleide vaginale bevalling

Vacuümverlossing

Tangverlossing

Geplande keizersnede

Ongeplande keizersnede

Anders

Toelichting, in het geval je 'Anders' hebt gekozen

Hoe kijk je terug op je bevalling?

Waren er bijzonderheden met jou of je baby tijdens of na de bevalling?

Na de bevalling

Hoeveel voedingen kreeg je baby in de eerste 24 uur?

Heeft je baby andere voeding dan borstvoeding gehad?

Zo ja, wanneer, wat, hoeveel en hoe?

Krijgt je kind op dit moment andere voeding dan borstvoeding?

Hoe vaak drinkt je kind per 24 uur?

Gebruik je een fopspeen?

Ja

Nee

Baker je je kind in om te slapen?

Ja

Nee

Gebruik je een tepelhoedje?

Ja

Nee

Hoeveel plasluiers heeft je kind nu per 24 uur?

Hoeveel poepluiers heeft je kind nu per 24 uur?

Hoeveel ontlasting zit er dan in de luier?

Veeg in luier

Hoeveelheid ter grootte van een of enkele twee-euromunten

Vol

Hoe omschrijf je het gedrag van je kind tijdens de voeding?

drinkt krachtig met grote slokken

drinkt langzaam, afwisselend grote en kleine slokken

heeft voortdurend aansporing nodig, valt vaak in slaap, voedingen duren lang

Hoe lang duurt een voeding meestal?

Hoe omschrijf je je baby?

Tevreden na een voeding, regelmatig wakker en alert, afgewisseld met korte en langere slaapjes

Rustig, slaapt heel veel en meldt zich (meestal) niet zelf voor een voeding, is vaak moeilijk wakker te krijgen

Onrustig en ontevreden, huilt veel en slaapt weinig

Algemeen

Wat is de reden voor het consult?

Consultverslag*

Ik ga akkoord met ontvangen van een uitgebreid consultverslag per mail na afloop van het consult.

Toestemming*

Ik akkoord met de tarieven en voorwaarden.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Na volledig invullen en versturen van het formulier ontvang je een kopie in je mailbox

Weten wat ik voor jou kan betekenen?

Neem gerust contact op

Neem contact op

Facebook
X